成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表

信息来源: 发布时间: 2018-06-08 14:25 【打印】 【关闭】

成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表
单位编码单位名称
个人编码姓名性别身份证号
参保人员异地详细工作或居住地址申报时间
省/直辖市市/州详细地址
申报人签字(章):
人员类别异地联系电话代办人签字(章):
单位意见成都医疗保险机构意见
经办人签字(章):年月日经办人签字(章):年月日
备注
填表说明:①申报人为已退休个体参保人员的,可以不填写单位编码、单位名称及单位意见项目。②人员类别填写在职或退休。
③详细工作或居住地址的市/州栏应填写州或地级市。④此表一式两联,医保经办机构、个人各一联。
异地就医注意事项
一、异地就医应选择工作地或居住地所属市、州行政区域内的基本医疗保险定点医疗机构就诊或住院治疗。
二、异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日。生效日至注销日期间,异地发生的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用按相关规定予以报销;在本市持卡就医即行中止,在本市发生的医疗费用不予报销。
三、异地人员患病当地的定点医疗机构不能诊治的疑难病症,经县级及县级以上定点医疗机构提出市外转诊的,可在异地市、州以外选择一所定点医疗机构治疗。在报销医疗费用时,应出具有效的市外转诊证明。
四、长期驻外人员中特殊疾病患者应在工作地或居住地确定一所定点医疗机构进行门诊特殊疾病治疗。基本医疗保险所属医疗保险经办机构在结算医疗费用时,按照《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》先对申请病种、应核定的审核期起止时间、诊疗项目和药品范围进行审核,再将符合规定的医疗费用予以结算。
五、长期驻外人员自核准登记生效之日起6个月内不得注销登记。在职职工因工作调动,可变更异地工作地。
六、长期驻外人员返回本市长期工作或居住的,应按规定注销异地就医登记。
七、异地就医发生的医疗费由本人先行全额垫付,自出院之日起3个月以内(特殊情况不超过12个月),由用人单位或个人到成都市基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构按照相关规定办理费用结算。

异地就医申报表.xls